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南通市急诊走基层第227期——病例讨论(164)

2024-01-19 17:50:33
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概要:

                                                       单位                    姓名         手机号                    成绩  

患者,71岁,身高162CM本地人。因“ 发热一周”06-29入院

现病史:患者1周前受凉后出现发热,有畏寒寒战,感头痛不适,全身酸痛,体温最高达39.3℃,于内科门诊就诊查血象偏高,口服抗生素(具体不详)治疗患者3天前出现咳嗽,为干咳,咳嗽后伴气促,于发热门诊就诊,予以“青霉素、莫西沙星”治疗3天后效果欠佳“发热待查,呼吸道感染”收住入院。病程中感乏力,恶心欲吐,无胸闷胸痛,无腹胀腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,食纳睡眠欠佳,大小便正常

既往史:否认“高血压”病史,有心脏病史(具体不详),平时活动后感气促,否认“2型糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术史,否认输血史,否认过敏史

体格检查:T:38.20C P120/分 R28/分 BP115/71mmHg SPO2 95%神志清,精神。浅表淋巴结未及肿大。无皮疹,无皮肤破溃,无虫咬伤咽红,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无肾区叩击痛,未及包块。颈软,脑膜刺激征阴性,双侧病理征阴性,下肢无水肿

住院经过06-29入院当晚患者出现高热,体温最高40.2℃(抽取血培养),大汗,气喘明显,测血压80/50mmHg。测血气示动脉氧分压40mmHg、二氧化碳分压31.2mmHg、予以高流量吸氧等治疗后好转。血常规白细胞12.0*109/L中性粒细胞81.2%血红蛋白144g/L超敏C反应蛋白:229.23mg/L。颅脑CT:双侧基底节区少许缺血灶新冠抗体核酸检测阴性。血钾2.6mmol/L、肌酐167 mmol/L、白蛋白25.1g/L、肌钙蛋白0.24ng/L。BNP16281ng/L。D二聚体1547ug/L。胸部CT:两肺少许炎症双侧少量胸腔积液。心电图:窦性心律,T波改变,U波明显。

7-01心超:左房增大,二尖瓣轻度关闭不全,主动脉瓣中度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能减退。7-02头颅MR:脑内多发急性梗死灶可能大,两侧额叶腔隙灶。高流量吸氧中,仍有发热,体温最高38.2℃,有咳嗽咳痰,胸闷气喘明显。头颅MR脑内多发急性梗死灶。无临床定位体征。继续抗凝,改善循环治疗。血培养提示革兰阴性杆菌(检验科电话告知,培养出腔隙莫拉菌,怀疑污染,未出报告)。7-03胸部CT:心脏增大伴心功能不全,肺水肿,两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。07-07:高通量基因检测:腔隙莫拉菌,山羊莫拉菌。床旁B超引导下左侧胸腔穿刺引流维持负平衡。07-13:仍有发热,体温最高37.9℃。改用美罗培南1g q8h7-14心电图:异位心律心房颤动。胸部CT:心脏增大伴心功能不全,肺水肿,两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全,左侧积液较前7-03明显减少。07-21:体温最高38.7℃,停美罗,改用美洛西林。07-22:患者体温较前下降,趋于正常,查CT示仍有胸腔积液,较前稍进展,予以加强利尿,左西孟旦应用。头胸部CT:双侧基底节区少许缺血灶,老年脑改变。心脏增大伴心功能不全,肺水肿,两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。07-29:体温稳定,胸闷气喘好转,出院。出院诊断为:败血症肺部感染I型呼吸衰竭心力衰竭感染性休克腔隙性脑梗死心肌损害肾功能损害肝功能损害低钾血症低蛋白血症阵发性房颤

患者出院一周后因“胸闷气喘2天”再次入院。

讨论:1.患者症状反复发作的原因?2.下一步如何处理?

本病例由南通市第人民医院急诊科 顾鹏主任提供,特此感谢!

请于2024年0219日前将答案单位、姓名、手机号发南通市第人民医院急诊科顾鹏主任邮箱:qindandea@163.com  手机13773662186

2024年0225日启东三院开奖。

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